Sepsis (패혈증)

 

패혈증의 정의

① 균혈증 : blood culture(+)

② 패혈증(sepsis) : 감염증 의심 + SIRS 2/4 만족 시

 

SIRS(systemic imflammatory response synd)

① HR > 90/분

② RR > 20/분 or PaCO2< 32mmHg

③ BT > 38 or < 36

④ WBC > 12,000 or < 4,000 or band > 10%

 

패혈증 증후군(sepsis syndrome)

sepsis + 아래의 organ hypoperfusion 증상

① 심장이나 폐질환으로 설명되지 않는 PAO2/FIO2<280

② lactate가 많아지거나

③ 적어도  1시간  이상  오줌이 0.5ml/kg/hour 보다 적게 나오거나

④ 의식이 나쁘거나

⑤ blood culture에서 세균이 자라지 않더라도 위의 기준에 맞으면 패혈증이나 패혈증증후군을 진단

 

입원 환자의 패혈증

① UTI

② pneumonia

③ wound 감염

④ CRI

 

Primary sepsis

① meningococcus에 의한 인후염

② Staph.에 의한 피부모낭염

③ 과립구감소증 환자의 위장관 점막염

 

Sepsis 치료

① 장기의 perfusion 유지

② 적절한 antibiotics

③ 감염 병소 제거

④ 패혈증 매개 물질 차단

 

Sepsis에 의한 반응

 

① 심혈관 : 빈맥, 저혈압, 혈관 저항 감소(“warm shock”)

② 호흡기 : 과호흡 (빈호흡으로 나타남) → hypoxia, ARDS

③ 신장

   - 혈류 증가로 단백뇨(+)

   - 탈수가 있으면 요 농축 

   - 신장 혈류가 감소하면 creatinine 농도 증가

   - 저혈압으로 ATN이 생기면 신부전 발생

④ 위장관계 : vomiting, diarrhea

  - 간기능 이상: AST/ALT, ALP, 빌리루빈 상승

⑤ 혈액-응고계

  - 혈소판감소, DIC (점상출혈, purpura)

  - 백혈구 증가, 백혈구 감소(심한 패혈증)

  - protein C : 감소

⑥ 중추신경계 : 의식 혼탁

⑦ 내분비 대사

- lactate level 증가 → 대사성 산증

- 혈당 상승(스트레스 호르몬에 대한 반응) 또는 감소

- 혈중 알부민농도 감소 - 예후가 나쁘다

- SIADH → 저나트륨혈증

- glucocorticosteroid : 부신의 출혈(meningococcemia)

- euthyroid sick syndrome

 

 

패혈증 쇽(septic shock)

 

패혈증 증후군 + 저혈압

① 수축기 혈압이 90mmHg보다 낮거나, 

② 평소 혈압에서 40mmHg 더 떨어져 있으면서,  

③ 수액주사나  약물에 반응할 때

④ Refractory septic shock

   - 500mL가 넘는 수액을 주거나

   - dopamine을 6ug/kg/hour이상 줘도 

   - 1시간 넘도록 혈압이 오르지 않는 경우

⑤ septic shock의 hemodynamic support

- fluid replacement : 1~2시간에 걸쳐 1~2L의 N/S 주입

- PCWP : 12~16mmHg유지

- CVP : 10~12cmH2O유지

- urine output : 30ml/h유지

 

 

Sepsis 진단의 실마리

 

① 열(체온> 40도)          

② 의식 변화

③ 기립성 저혈압( >30mmHg)

④ 소변량 감소

⑤ 설명할 수 없는 부종(대개 혈중 알부민감소가 있다) 

⑥ 호흡수 증가 (저산소증), 대사성 산증

⑦ lactate 혈중 농도 증가

⑧ 백혈구 감소증

⑨ 혈소판 감소증

⑩ 장기 기능부전

 

 

 

Sepsis의 치료

 

① 감염 병소 제거

② perfusion 유지

    - Hb 10g/dL

    - SaO2 95%이상

    - 폐동맥쐐기압(pulmonary artery wedge pressure: PAWP)이 정상의 상한치가 될 만큼

         (12-16mmHg) 수액 공급

    - 혈청 알부민이 낮으면(<2g/dL) 혈관내 삼투압을 높이기 위해서 알부민을 투여

③ 혈관내의 수액이 충분함에도 불구하고 수축기 혈압> 90mmHg, cardiac index> 4(L/min)/m2 이상을 유지할 수 없으면 도파민

④ 도파민을 사용한지 20분이 지나도록 수축기 혈압 > 90mmHg, 소변량 30cc/hr 에 도달하지 않으면 도파민 양을 올린다

⑤ 수축기혈압을 유지하는데 도파민이 1분에 20ug/kg이상 필요하면 강심제, 혈관 수축제 사용

⑥ 이러한 치료에도 불구하고 혈압이 오르지 않는 환자는 부신기능 부전증을 감별

    - Neisseria 감염증, 결핵, 에이즈 환자

    - 오랜동안 부신피질호르몬을 사용하였던 환자

    - 이 경우에는 hydrocortisone (50mg iv, 6시간마다)

⑦ 패혈증 매개물질의 차단

   - steroid : 사망률을 줄이지 못함

   - 헤파린 : 사망률을 낮추지 못함

   - 내독소, TNF, IL blocker : 연구중

   - activated protein C 투여 : 사망률 줄인다는 결과

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