Rhabdo myolysis

Rhabdomyolysis : 횡문근 융해 증후군

1. 정의

골격근의 손상으로 근육내 내용물이 순환계로 유출되어 발생하는 임상 증후군 손상은 가역적 또는 비가역적일 수 있고, 진단은 근육내용물이 혈청이나 소변에서 검출되면 도움이 된다.

2. Pathophysilogy

1) Sarcolemma(근초)에 손상이 오면 세포내 물질이 유출됨

.:myoglobin, aldolase, glutarric oxaloacetic tranasminase, LDH, creatine phosphokinase, potasium, phosphorus

2) 세포내 ion 불균형:

정상적으로 세포내 Na 이온이 낮아서 (10mEq/L) electronegative를 띄고 있음. electrogradient로 인해 세포내로 Na가 들어오면서 세포내 Ca ion을 내보냄. 세포막 펌프에 손상이 오면 세포내 Ca ion이 증가하여 Proteolytic enzyme 활성화 →세포손상 유발

3. 원인

많은 연구에 의하면 alcohol, drugs, infection, truma, seizure가 유발

1) Intrinsic Muscle Dysfuntion

- trauma, burn

- genetic defect : McArdle's syndrome(muscle phosporylase 결핍)

- 근육세포의 에너지 공급과 수요의 불균형

- immunologic stimuli : polymyositis, dermatomysitis

2) Metabolic disordor

- Hyperphosphatemia : ATP 고갈시킴

- Hypokalemia : mechanism unknown, blood flow 감소시키는 것으로 추정

- DKA : hypokalemia, Hyperphosphatemia, infection, fever에 의해 유발

3) Hypoxia : 세포손상을 가속화 시킴

4) Drugs and Toxins

- Ethanol :

① 환자가 의식잃고 쓰러져 있으면 dependent portion 은 눌려서 압박을 받고, 그 부위에     혈액순환이 감소하여 세포손상 유발

② direct toxin으로 작용

③Alcoholics는 대개 hypokalemia, Hyperphosphatemia, hypomagnesemia, seizure, delirium tremens가 동반되어 있다.

- Cocaine : cocaine사용자의 5-30%에서 발견됨. direct toxin으로 작용

- Sympathetic agent : pencyclidine hydrochloride(PCP) and Amphetamine

- others : CO, snake venom, mercuric chloride

- Cholesterol lowering agent : lovastatin, clofibrate

5) Infection

multifactorial로 작용함.

-direct mescle injury, hypoxia, electrolyte imbalance, hypotention...

6) Temperature

- Hyperpyretic syndrome : malignant hyperthermia, heat stroke, neuroleptic maligant syndrome.

7) Idiopathic

4. Diagnosis

1) CPK level elevation : most sentitive and reliable test

- CPK level과 injury severity, amount는 well correlation 있으나 ARF, morbidity는 상관관계가 없다.

- CPK 5배 상승(heart, brain injury 없으면서)시 Rhabdomyolysis 의심

- 초기 상승 : injury 2-12시간 후, Peak : 24-72시간 후

- CK-MM이 증가하며 CK-MB도 소량 증가하나 5% 이내임.

* CK level과 상관관계

- CK 는 근육손상 초기에 증가하고, 24-36시간에 Peak level 유지

- 39%/day 비율로 감소

- 계속 CK의 상승은 근손상이 진행됨을 암시함,

- CK와 morbidity와의 상관관계는 없다.

- CK와 severity는 상관관계가 있다.

2) Myoglobin : 골격근과 심근의 oxygen-binding protein임.

- CPK 보다 손상 초기에 증가하나 bilirubin으로 대사되고 소변으로 배출

- 혈청 level이 1.5mg/dL 이상시 소변에서 검출됨.

- urine myoglobin 100mg/dL 이상시 소변색이 적갈색으로 변색됨.

- 근육 손상후 1-6시간 경과하면 혈청 level은 정상으로 회복됨.

  Rhabdomyolysis 환자의 23%는 myoglobinuria가 없다.

  ⇒ 혈청에서 진단적 가치는 적음.

3) Serologic test

: complication을 나타내는 혈청학적 검사가 진단에 도움을 준다.

- Electrolytes, BUN/Cr, Ca, P, Uric acid, CBC, DIC screen, LFT, U/A

4) Imaging test

- MRI : localization에 CT나 U/S보다 뛰어남. T2 weighted image에 high intensity 보임.

- Bone scan : 진단에 도움.

5. Complication

1) Metabolic

①  hyperkalemia : 20-40%에서 발견됨.

- 근육내에는 100mEq/kg의 K이 있다.

- 근육이 손상시 빠르게 K의 혈청농도 상승

- 신장기능과 함께 K 농도와 상관관계가 있다.

② Hyperphosphatemia

- 근육내에는 2.2gm/kg의 P이 있다.

  P이 증가하면 Ca과 결합하여 CaPO4형성하여 soft tissue, vessel, eye에 침착

③ Hypocalemia : 질환 초기에 나타남. 63%

- 손상된 근육에 Ca이 침착되어 발생

- 1,25-dihydroxycholechalcifererol의 감소

④ Hypercalemia : 질환 말기에 드물게 나타남.

- 질환 말기에 회복되면서 근육내 Ca이 유리되면서, 그리고 PTH, vit-D가 증가하면서 발생되는 것으로 추정

⑤ Hyperpuricemia : 세포내 purine이 유리되면서 증가.

- 신장기능이 감소시 더욱 증가

⑥ Anion gap 증가 : unknown organic가 증가되는 것으로 추정

⑦ Hypoalbuminemia - 손상된 혈관으로 단백질의 유출, Proteinuria에 의해 발생.

2) Compartment syndrome : 구획내 압력의 증가로 발생

① 병인

- 압력증가로 모세혈관의 폐쇄

- 정맥압 증가로 관류압 감소

- 동맥의 수축으로 조직 허혈, 부종, 구획내 압력이 더욱 증가

- 손상 근육에서 삼투압의 증가로 체액이 구획내로 유입 ⇒ 부종, 압력 더욱 증가

- 조직 관류 감소 ⇒ 조직 손상 증가

② 근육세포

- 2-4시간이 지나면 기능 손실

- 10시간이 지나면 영구적 손상

③ 신경세포

- 30분 경과하면 손상(가역적)

- 12-24시간 경과시 영구적 손상

④ 구획압력이 35mmHg이상이면 fasciotomy 고려

3) DIC

- thrombocytopenia, hypofibrinogenemia, FDP 증가, PT 연장

- 대개 수일내 spontaneous resolve된다.

4) 호흡부전, 간부전

- 호흡근 손상으로 호흡부전 유발

- AST, ALT, LDH 증가

5) ARF : 5-10%에서 발생

- Hypovolemia

- Urinary tract obstrution

- tubular injury

6) Nerve injury

- 근육 부종으로 주위 신경이 압박되어 ischemia 유발 ⇒ paresthesia, paralysis

- 병변부위 근위부, 다발성 신경손상이 흔함.

- 대다수는 수일에서 수주에 걸쳐 회복됨.

6. Treatment

- 각각의 합병증을 치료함.

- 모든 환자는 Foley cath. insertion과 urine output monitoring.

- metabolic complication에 의한 dysarrhythmia 환자는 cardiac monitoring 필요함.

- Heart disease, 고령, 신장기능 장애 환자는 hemodynamic monitoring.

- serial check : urine pH, arterial pH, electrolytes, CPK, Ca, P, BUN/Cr

1. Hyperkalemia : 심부정맥에 대한 monitoring 하면서 K control

2. Hyperphosphatemia : 7mEq/dL 이상시 phosphate binder 투여

3. Hypocalemia : Hyperkalemia induced cardiotoxicity, 증상이 있을시 Ca 투여(IV)

4. Compartment pressure 측정

5. coagulopathy : 출혈이 있으면 plt, vit-K, FFP 투여

6. large volume fluid and alkalization

- 7명의 cruch injury 환자에서 초기에 crystalloid hydration(1.5L/hr)이 ARF 예방함.

- Curry et al. : crystalloid 2.5mL/kg/hr IV infusion, urine output 2mL/kg/hr로 유지⇒ATN 예방함.

- 첫 24시간 이내에 20L의 N/S, urine output을 200-300ml/hr로 유지

- IV bicarbonate ① 44-271mEq/L add in N/S or 1mEq/kg IV bolus

                 ② 680mEq/60hr로 urine alkalization

                 ③ urine pH 6.5 이상 유지 ⇒ ATN 예방

7. mannitol, laxis ; 1g/kg IV over 30 min then 5g/hr IV total 120g/day 효과는 불충분하다.

8. 투석